1. Quel est votre âge? (Veuillez cocher une case)
Moins de 20 20-30 31-40 41-50 51-60 Plus de 60

2. Sexe? (Veuillez cocher une case)
Masculin Féminin

3. Quelle est votre situation familiale? (Veuillez cocher une case)
Marié(e) Marié(e), séparé(e) Célibataire Divorcé(e) Veuf (veuve) Co-habitant(e)

4. Combien d’enfant(s) avez-vous? (Veuillez cocher une case)
0 1 2 3 Plus de 3

5. Quel est votre emploi actuel? (Veuillez cocher une case)
Plein temps Temps partiel Etudiant(e) Service militaire Service civil Sans emploi Chômeur Congé parental Femme au foyer Bénéficiaire du RIS (Revenu d’Intégration Sociale) Retraité(e) pré-retraité(e) Autre

6. Dans quel secteur avez-vous travaillé ou travaillez-vous pour l’instant ? (Veuillez cocher une case)
Publicité, marketing, relations publiques Enseignement Agriculture / Chimie Media/Edition/Loisirs Automobile Santé Construction Secteur pharmaceutique Biens de consommation Commerce de détail Informatique/Electronique Services Energie Réseaux/ Telecoms Finance/Assurance/Immobilier Voyages/Transport Gouvernement/ Armée/Services Publics Autre (précisez) Services sociaux / Tourisme

7. Avez-vous déjà visité le site de votre administration communale?
Oui Non

8. Connaissez-vous le terme «e-Gouvernment »?
Oui Non

9. Connaissez-vous le terme “ Activation vocale”?
Oui Non

10. Veuillez remplir le tableau ci-après après avoir donné les explications suivantes

Réponses possibles pour la Question QI: a) Visite personnelle à l’administration d) Formulaire téléchargé via Internet, rempli électroniquement et imprimé (ou imprimé et complété, ensuite renvoyé par courrier ou par fax à l’administration) b) Appel téléphonique à l’administration e) Formulaire rempli sur Internet et transmis directement en ligne c) Formulaire papier reçu par courrier, rempli manuellement et renvoyé par courrier ou par fax f) Avez-vous utilisé un formulaire pour accomplir cette tâche ?   QI QII QIII     Avez-vous déjà accompli les tâches suivantes? Si oui, comment Serait-ce un avantage de pouvoir remplir ces tâches à domicile? L’activation vocale pourrait-elle vous aider dans cette tâche? 1. Administration fiscale                             1.1 Remplir sa déclaration fiscale a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   1.2 Demande d’allocations familiales a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   2. Sécurité sociale et Emploi                             2.1 Sécurité sociale (carte) a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   2.2 Déclaration de chômage a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   3. Office des Publications Officielles                             3.1 Annonce d’événements a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   3.2 Articles de presse a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   4. Office Etat civil et population                             4.1 Avis de changement d’adresse a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   4.2 Demandes Cartes d’identité et passeports a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   5. Santé Publique                             5.1 Prendre rendez-vous pour des examens médicaux a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   5.2 Rechercher des informations dans le domaine de la santé a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   6. Elections                             6.1 Au niveau fédéral / régional/communal a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   6.2 Signer des pétitions a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   7. Aménagement du Territoire et Cadastre                             7.1 Rechercher des plans (cadastraux, d’aménagement,) a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   7.2 Demande de permis de bâtir a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   8. Culture et Loisirs                             8.1 Réservation pour manifestations a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   8.2 Rechercher de l’information sur des activités de loisirs a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   9. Autorité de régulation                             9.1 Paiement taxes a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   9.2 Enregistrement d’événements a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   10. Services sociaux et de la Jeunesse                             10.1 Obtenir de l’information sur les crèches a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   10.2 Obtenir de l’information sur la protection des mineurs a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   11. Protection de l’environnement                             11.1 Obtenir de l’information sur la protection de l’eau a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   11.2 Rechercher de l’information sur les “technologies propres” a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   12. Transports                             12.1 Demande de permis de conduire a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   12.2 Enregistrement d’un véhicule a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   13. Enseignement                             13.1 Inscription dans une école/université/académie a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   13.2 S’informer sur les droits d’accès à l’école/ université/académie a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   14. Services Incendie                             14.1 Rapport d’intervention a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   14.2 Obtenir de l’information sur la prévention contre l’incendie a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   15. Police                             15.1 Témoigner en cas d’accident /délit/crime a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   15.2 Déposer plainte a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   16. Consulats et ambassades                             16.1 Demande de visa a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis   16.2 Demande de permis de travail a b c d e f Non Oui Non Pas d'avis Oui Non Pas d'avis                                   12. Pourriez-vous donner votre opinion sur la manière dont des services e-Gov intégrant la parole pourraient aider les personnes à mobilité réduite ou handicapées ? 1 2 3 4 5